Behandlungsvertrag Proktoskopie zwischen der Facharztpraxis für Gastroenterologie Dr. med. Johannes Bartner, Hauptstraße 36, 26122 Oldenburg undAnrede *FrauHerrKeine AngabeVorname *Nachname *Geburtsdatum *Straße, Hausnummer *PLZ Ort *Ihre E-Mail-Adresse *Tel. - für Rückfragen *Ich (Patient/in) wünsche die Durchführung der folgenden Leistungen als Selbstzahler: GOÄ-Ziffer Leistung Betrag* 1 Beratung, auch mittels Fernsprecher 10,72 € 5 Symptombezogene Untersuchung 10,72 € 11 Digitaluntersuchung des Mastdarms und/oder der Prostata 8,04 € 488 Lokalanästhesie des Analkanals entsprechend §6 GOÄ Lokalanästhesie der Harnröhre/Harnblase 6,17 € 705 Proktoskopie 20,38 € 764 Verödung (Sklerosierung) von Krampfadern oder Hämorrhoidalknoten, je Sitzung 25,47 € 766 Ligaturbehandlung von Hämorrhoiden einschließlich Proktoskopie, je Sitzung 30,16 € Klein Kleinmaterial Proktoskopie 3,00 € 75 Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht (einschließlich Angaben zur Anamnese, zu dem(n) Befund(en), zur epikritischen Bewertung und ggf. zur Therapie) 17,43 €** *nach 2,3-fachem Satz, soweit nicht anders angegeben**ggf. zzgl. Porto pro Empfänger Bitte beachten Sie, dass die Kosten individuell nach Aufwand berechnet werden und je nach in Anspruch genommener Leistung variieren können.Wunsch zur Durchführung der Leistungen *Ich wünsche die Durchführung der oben aufgeführten Leistungen als Selbstzahler.Hinweis für Selbstzahler *Mir ist bekannt, dass ich diese vorgenannte(n) Leistung(en) als Selbstzahler nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bezahle. Mir ist bekannt, dass ich gegenüber meiner Krankenkasse keinen Anspruch auf Kostenerstattung oder Kostenbeteiligung habe.Hinweis Absage Termin *Sollte ich den für o. g. Untersuchung vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, sage ich diesen spätestens 24 Stunden vorher ab. Storniere ich den Termin nicht rechtzeitig, ist mir bekannt, dass ich die Kosten für den Ausfall im vollen Umfang zu tragen habe.Bitte geben Sie bei Bedarf Ihren Nachrichtentext hier ein: Datenschutzerklärung *Wir verarbeiten ihre personenbezogenen Daten zur Bearbeitung ihrer Nachricht. Ihre Daten werden nur zu diesem Zweck und im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen verwendet. Ihre Daten werden hierbei vertraulich behandelt. Wir erfassen nur solche personenbezogenen Daten von ihnen, die für eine Beantwortung Ihrer Nachricht erforderlich sind. Ihre Daten werden gegebenenfalls den zuständigen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt.Spätestens drei Monate nach Beantwortung Ihres Anliegens werden ihre Daten gelöscht. Verantwortlicher im Sinne des Art. 4 DSGVO ist Dr. med. Johannes Bartner. Die Datenverarbeitung erfolgt gem. Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO.Absenden
